之前做了几期视频，希望每次通过小段子讲一个小观点，不过很多朋友都极有求知欲，觉得太不满足了。今天我们干脆大干一场：钟南山领衔的关于连花清瘟胶囊的论文，最近正式发表了，不妨把每一部分都好好学习一下。
最后也会提到一些热点问题，比如连花清瘟的应用是否不讲辩证？这样的研究是否存在“废医验药”的嫌疑？以及研究人员与连花清瘟胶囊的制造商以岭药业的关系等等，辨析下某些人的质疑是否有道理。如果对论文本身不大有兴趣的朋友，也可以直接跳到后面看。
论文题目很长，叫《中草药连花清瘟胶囊改变用途后，在新冠病人中的有效性与安全性：一个多中心、前瞻性、随机对照试验》（Efficacy and safety of Lianhuaqingwen capsules， a repurposed Chinese herb， in patients with coronavirus disease 2019： A multicenter， prospective， randomized controlled trial）。
光题目里，就有几个关键点。首先是“胶囊”。中草药因为有效成分不明确，研究结果有时会受到质疑，比方说你拿这批药材熬药做的研究结论是“无效”，他拿那批药材做的“有效”，两边到底谁更准确，是不是因为药材本身的差异造成的？或者处理方法的差异造成的？即使有同样的处理流程，多了这么个环节，多少也会增加出现偏差的风险，有时候就说不清楚了。
“胶囊”作为一个标准化程度相对比较高的制剂，可以减少这方面的质疑。
第二个关键词是多中心。
就是说这项研究是多个试验点同时进行的，参与的研究者不同，按照相同的方法试验。虽然影响因素可能更多了，难度更大，但在这样的情况下，如果依然得出有效的结论，那就更为可信了。
我国1985年的《新药审批办法》里就规定，“每一种新药的临床研究医院不得少于3个”，而“增加适应症的中成药”，也是《新药审批办法》规定的新药。现在用的是2007年通过的《药品注册管理办法》，里面有专门一章是“多中心试验”。可见我国对临床试验的重视。
第三个关键词是前瞻性。
与前瞻性相对应的，是回顾性。前瞻性就是先设计试验，再搜集资料，回顾性是搜集已经有的临床资料，总结总结。临床问题比较复杂，非研究人员之前搜集的资料，未必完整，你想要这个，他搜集的是那个，所以回顾性研究往往被认为质量相对较低，前瞻性的质量相对更有保证。
导言部分
下面我们来看看正文。在导言里，论文特别提及新冠病毒会造成“肺部炎症和浸润，以及全身炎症细胞因子风暴，及时治疗是治疗Covid-19的关键”。
作者还说“传统医药经过了长期的演化”，“被证明对流感有效”，“受此启发，传统中药被改变用途，用于新冠治疗”。
这里还没有明确提及连花清瘟，句末引用的文献来源是《中国青年报》的报道。
但在句中说对“流感有效”时，引用了一项发表在《中华医学杂志：英文版》上的2011年的双盲研究，正是连花清瘟胶囊治疗H1N1的。
这项研究是北京佑安医院与以岭医药研究院下面的国家中医药管理局络病重点研究室等机构共同完成的。研究虽然没有设置空白对照，但与奥司他韦相比，病程中位数、病毒脱落时间中位数都没有显著性差异，在发热、咳嗽、咽喉疼痛、乏力的持续时间，以及靠打分计算的病情严重性上，则显著改善。
下一句，作者引用别人的研究说，对几种候选药物已有所探究。
这里说得稍微有点模糊，因为紧接着上面的“传统中药”，我一开始以为是几种中药候选者。
不过仔细看引用的文献，其实是武汉病毒所和国家应急防控药物工程技术研究中心发表在《细胞研究》上的“给编辑的信”。他们通过体外试验，研究了一批现代药物，包括利巴韦林、喷昔洛韦、法匹拉韦、萘莫司他、硝唑尼特、瑞德西韦和氯喹，结论是瑞德西韦和氯喹可以有效抑制病毒。
这说明，看论文不能想当然，毕竟现在和几十年前不同，文章都是惜字如金，难免有模糊的地方，一定要再去看看引用的文献。
作者随后说，“在最近发表的文献中，以岭药业的连花清瘟胶囊可以在体外显著抑制新冠病毒复制，改变病毒形态，显示出抗炎症的活性”。这项体外研究也是由钟南山团队完成的。
当然，不管是瑞德西韦、氯喹，还是连花清瘟，体外研究确实不能真正作数，主要的意义在于启发人们进行下一步的临床研究，或者机理研究。可以说，它基本完成了“历史使命”。
论文接着提出，“连花清瘟胶囊可能显著（could significantly）改善主要症状（如发热、咳嗽、乏力），缩短病程”。
此处引用了两篇文章，一篇是发表在中文杂志《世界中医药》上的《连花清瘟颗粒治疗54例新型冠状病毒肺炎患者临床分析及典型病例报道》，另一篇也是中文文献，发表在《中医杂志》上的《中药连花清瘟治疗新型冠状病毒肺炎疑似病例63例临床观察》。
这两篇文章都基于连花清瘟颗粒，质量不算高，都是单中心、回顾性研究，样本数量也偏低。
而且前一篇没有对照，当然也没有显著性检验，原话也比较谨慎，是“明显改善”，其实没有提“显著”这样的术语。
后一篇虽然有对照，有显著性检验，但病人收入时按照当时的第四版诊疗标准只是疑似病例，由于试剂盒供应等问题，没有纳入核酸标准，作者解释说，按第五版“现均为临床诊断病例”。但我们在第七版里可以看到，确诊病例还是要核酸或抗体检测，所以这样的研究存在非常大的漏洞。
回到钟南山他们的论文，接着就提到新冠肺炎诊疗方案第七版也有连花清瘟胶囊，不过没有具体展开。我们回顾下，方案仅仅是在“医学观察期”，临床表现“乏力伴发热”时，推荐了连花清瘟胶囊或颗粒，是三种药物中的一种。
有这些铺垫，也就引出了新研究的必要性。
方法部分
下面我们进入“方法”部分。论文开篇就明确，这是项“开放性研究”（open-label），也就是“非盲法”，没有什么“单盲”“双盲”。
在“方法”部分比较后面的地方，作者回过头来，简单解释了下不采用“盲法”的原因：重大公共卫生事件有紧急性。
我认为这是很可以理解的，今年1月时我就写过一篇文章《抗击新型冠状病毒，传统医学理应有自己的位置》，提到“现在很多中医论文质量不高也是实情，但在防治疫情方面的研究有其特殊性。”
我还引用了世卫组织非典报告里的一段话：“专家认识到，当非典这一新的流行病正在传播时，对治疗手段进行研究有着重重困难与挑战。由于医疗资源的相对稀缺，以及临床工作之繁重，对非典的临床研究面临前所未有的困难。尽管如此，研究人员为改进研究设计，确保质量，减少误差，已竭尽全力。”面对新冠，情况也是类似的。
回到论文，作者接着报告了临床试验注册情况，根据注册号2000029434，可以在中国临床试验注册中心检索到“连花清瘟胶囊/颗粒治疗新型冠状病毒肺炎 （COVID-19） 随机、对照临床试验”。
申请人韩硕龙所在单位是以岭药业，研究负责人是钟南山、张伯礼、李兰娟等。研究实施负责单位则是河北以岭医院与武汉大学人民医院，“经费或物资来源”填的也是以岭药业。
再看病患的选择，试验申请时是两组各120人，现在总共284名病人，因为考虑了一个“脱落率”的概念，就是有些病人即使进组了，也可能会因为种种原因中途“脱离”，论文里给出的估计是10%以内。
最初纳入评估的病人则高达480名，可见入组淘汰之严格。没有核酸检测，就刷掉了140人，CT上没有肺炎症状，又刷掉21人，同时，患者必须有发热、咳嗽、乏力中的任一症状。
论文还写明了许多其他排除因素，这在试验申请页面上能看到中文版。
下一小节是“疗法”，介绍了连花清瘟胶囊的主要成分，并指明试验用药是由制造商提供的。常规疗法基于第七版诊疗方案，主要是支持性治疗，包括氧疗、抗病毒治疗和对症治疗。
在流程中讲了一组是只用常规疗法，另一组加上连花清瘟胶囊，一日3次，每次4粒，总共14天。不过在试验注册时，还提了“或颗粒每次1袋”。可能是为了提高研究质量，在实际操作中也许统一用了胶囊。
“症状恢复”或说改善的标准，是至少有一项主要症状，也就是咳嗽、发热或乏力，完全缓解（complete remission）。
临床治愈的标准，则要同时满足以下所有条件：体温恢复3天以上，症状恢复，胸部CT有明显改善，连续两次病毒RNA测试阴性（间隔至少一天）。
试验的主要终点也就是主要的观察指标，是症状恢复率，次要终点是症状恢复的时间、单一症状的恢复率和时间、CT改善的比例、临床治愈的比例、核酸检测改善率与时间。
为什么要说这么多标准、终点呢？因为它们挺重要的。比如之前号称“人民的希望”的瑞德西韦，中美研究结果有一定差别，引发了到底有效无效的争议。中国研究团队的曹彬教授就谈到了终点问题，他的“研究终点采用了国际公认的六等级复合终点指标。NIH一开始的设计和我们一样，也是复合终点指标，但是后来进行了修改。”
另外，曹彬还提到“我们的研究更严格，要求入组病人必须在发病的12天以内，而NIH的研究没有做这方面的限制。”
确实，在全世界范围内，针对新冠病毒的临床试验，像曹彬教授这样更为细致的设计，还是比较少的。
在“终点”这一小节里，还有一句比较重要的话。“乏力和咳嗽的强度是由病人自己报告的。”也就是病人主诉。这里可能会引发比较大的争议，因为没有盲法，如果不像发热那样，规定37.3度以上算发热，选择的终点只能靠病人主诉的信息来衡量，那么这些单项数据发生偏差的可能还是不小的。
但我们也要考虑到疫情期间实际条件的限制，虽然有像曹彬教授那样的双盲试验，毕竟只是凤毛麟角，无法强求每个研究都能做到双盲。
在循证医学中，双盲比起非盲是等级更高的证据，但在连花清瘟没有更高等级证据的时候，也可以参考相对低等级的证据。循证医学是一个包容性很强的体系，不是说必须有双盲，如果全世界真的什么高等级证据都没有，只有“专家意见”说有效，那也是循证医学的一部分。有些人对循证医学的排斥根本没有道理。
至少，研究者们是不排除“盲法”的，在有条件的情况下，还是尽量引入了盲法。比如在这篇论文里，CT的检查就是由一位经验丰富的放射科专家做的，这位专家身上就用了“盲法”，他对手头病例的分组情况不知情。
统计分析里面提到了FAS和PPS的概念，前者是全分析集，后者是符合方案集，就是剔除一些偏离方案的病例。在这项研究中，影响不大，因为两组都恰好各只剔除了3例。
结果与讨论部分
下面再简单谈谈结果。很多媒体都已经报道过了。主要终点，也就是症状恢复率或说改善率是显著提高的，其他包括症状恢复的中位时间，以及发热、乏力、咳嗽的单项改善时间，临床治愈率，CT等指标也都有显著差异。
至于对病毒直接的作用，之前有报道引用钟南山的话，“连花清瘟胶囊对病毒抑制作用有一些，但是很弱。”而在论文中的说法是，连花清瘟与病毒转阴率的改善“无关”（not associated with），转重症的比例用的是两组“类似”（similar）。虽然说用什么语言来表述差异不显著的结论，并没有定规，但多少也可以反映出作者们的态度。
结果还有一部分是安全性分析，连花清瘟作为一个上市已久的药品，确实也没有出现什么意外的结果。主要的不良反应是丙氨酸氨基转移酶和天门冬氨酸氨基转移酶水平升高。
在讨论部分，作者们谈到了新冠与SARS的一些相似性，指出没有有效的抗病毒药物。引用在《新英格兰医学杂志》上的文献表明，患者入院后统计，88.7%有发热，67.8%有咳嗽。因此，突出了连花清瘟面对这些占比很高的病例时，可能很有价值。
随后讨论的是炎症风暴，引用了多篇体外研究的论文，指出连花清瘟可以在体外抑制一些炎症因子的释放。不过体外试验毕竟有局限性，而作者们的临床试验确实也没有直接检测炎症相关的指标，因此他们比较含蓄地说：“更高的临床治愈率和CT恢复率也可能与抗病毒的活性有关（could also be associated with），或许（probably）也与抗炎症效应相关”。
反正“讨论”部分本来就是可以探讨一些间接的联系或推测，提到这些可能的相关性也是惯例。另一方面，作者明确指出了，关于病毒转阴的临床结果，与体外的抗病毒结果不符合。
之后作者引用了《中国中药杂志》上的一篇文章，《基于临床经验和分子对接技术的抗新型冠状病毒中医组方快速筛选模式及应用》，认为连花清瘟的关键成分连翘和金银花可以阻断新冠病毒与血管紧张素转化酶，也就是ACE2的结合。
这项筛选研究选取了“2003年国家公布的中医药防治SARS方案，以及近期国家、各省市和知名专家公布的防治新型冠状病毒肺炎方案的中医方剂”，把里面已知的主要成分的结构和ACE2去匹配，如果结合能力强，就有可能阻断病毒的结合。
《基于临床经验和分子对接技术的抗新型冠状病毒中医组方快速筛选模式及应用》中的配图
其他几篇被引用的文献，则提到广藿香缓解腹泻，改善宿主胃肠道的防御能力；红景天有缓解肺部损伤的功能；大黄可以有效拮抗刺突蛋白与ACE的结合，并抑制炎症因子的释放，从而缓解肺部损伤。这些都是连花清瘟的成分。
值得注意的是，这些研究基本都是动物试验，如小鼠、大鼠、兔等，或是生化研究，离临床都还很远。
另一个有趣的点是，所引文献里的是红景天（Rhodiola rosea），而作者在之前介绍主要成分时提到的是大花红景天（Rhodiola crenulata）。
最后，作者们指出，在只有血浆疗法有效的情况下，连花清瘟或许可以推荐给病人，用以减轻症状，改善临床结果。
但是作者们也坦诚，试验设计有局限性，再次说明因为事态紧急，需要及时治疗患者，没有采用盲法。在结论部分，作者也说未来要全面评估疗效，双盲试验还是有必要的。
至于没有使用安慰剂对照，作者们解释，在传染病迅猛爆发时，用安慰剂是不合医学伦理的。
另外，作者们认为治疗时长的确定是基于经验，但延长治疗时间是否能达成更好的疗效，还需要更多的研究。他们在这里保留了一些不确定性，在这些不确定性中，甚至还可能有这样的情况：治疗时间延长，两种疗法的效果没有拉开、反而趋近。新冠已知有相当多患者可以自愈，出现这种疗法随时长趋近的可能性到底多大，难以断言，就见仁见智吧。
几个热点问题的探讨
· 连花清瘟能有多大作用？
疫情期间，一些关于尸体解剖的新闻里突出了“痰栓”，有些人就将某些药物、设备与此相联系。等到连花清瘟的报道多了后，也有人脱离论文与作者们自己的表述，对其改善症状的意义，与痰栓、炎症等的关联过度联想。
其实作者们在“讨论”部分提到的与炎症相关的信息，基本都是很松散的，离临床也很远，因此推断也留有极大的余地，这是学术论文里常见的现象。
关于“痰栓”，不妨引用首都医科大学附属北京朝阳医院副院长童朝晖2月28日在武汉写下的诊疗笔记：
2月28日：关于尸体解剖出现痰栓
国家有难、有疫情，应该全国上下齐心协力抗击疫情，救治患者。可每每这个时候牛鬼蛇神都跑出来，心怀鬼胎地推荐各种离奇的治疗方案、不着边际的药品、设备。尸体解剖出现痰栓、出现化脓性改变，这是很正常的现象，因为尸体解剖的都是病情很重死亡的患者，这些患者往往在后期合并有细菌或者真菌。其实新冠病毒肺炎（呼吸衰竭，ARDS）的尸体解剖发现的是病理改变和之前的病毒肺炎包括SARS等大同小异，主要是肺水肿、间质性肺炎、肺纤维化的改变。一些不良厂商抓住痰栓、炎症反应等，就大肆鼓吹自己的药品，鼓吹吸痰机。在临床上，病毒肺炎ARDS（急性呼吸窘迫综合症）患者在合并细菌和真菌感染之前痰还是比较少，气道还是比较干。ARDS患者如果不给充分氧疗，不给正压通气就用吸痰机吸痰，那几乎100%死亡，你自己试试。要想做好呼吸支持，就要求做好吸痰、气道管理等，是日常工作的一部分。
· 连花清瘟的应用是否不讲辩证？
在钟南山多次提及连花清瘟后，有些中医爱好者发出了一些质疑，认为连花清瘟这样的药不讲究辩证，不能体现中医的精髓。证与症状不同，辩证试图把握病理变化的本质，确实不是症状的简单堆积。
但在古今中外的比较中，有些人为了突显中医的特色与价值，过于强调“辩证”“一人一方”等概念。然而，只讲辩证和不讲辩证，是两个极端，都是对中医的片面认识。在实际运用中，有大量只需对症，不需辩证的情况。
就以新冠肺炎诊疗方案第七版为例，其中在临床治疗期，也就是针对确诊病例，固然列了许多如“寒湿郁肺证”“湿热蕴肺证”等证型，但在“医学观察期”，只举了两类临床表现的症状，一是乏力伴胃肠不适，二是乏力伴发热。
作为全国中医药力量的集体智慧的结晶，应该说，这份方案充分体现了中医药界主流的认识，并非什么都要提“证”。一说中医就是辩证，和一说现代医学就是双盲，在思维方式上倒有相似之处。遇到那些只会把“辩证”两个字挂在嘴边，甚至说得神乎其神的“爱好者”，我们反倒要长个心眼，怕不是遇到了什么江湖骗子。
· 钟南山的研究是否存在“废医验药”的嫌疑？
有些“中医爱好者”甚至从“不讲辩证”，进而引申到“废医验药”这样的大帽子。
诚然，作者们使用了现代的临床试验方法，虽然整体没有使用盲法，但看CT的放射科医生用了盲法，而且作者在结尾也强调了将来使用双盲的必要性。
此外，作者引用的文献还采用了很多现代药学的手段，比如之前提到的对中药成分的结构筛查等。
从这些表面现象看，似乎是有种只在“验药”的感觉。然而，“验药”始终是主流的目标之一，虽然困难重重，有些药厂也有惰性，但总体上在往这个方向走。归根结底，“验药”与“废医”完全是两码事，从科学上讲，“废医”根本是个伪命题（这点以后有机会再详谈）。
我们从作者引用的那些与药学相关的参考文献中，还可以看出现代科学对药方改进的重大价值。比如前面提到的红景天与大花红景天，或许可以尝试改变药方中红景天的具体种类；又如，可以参考作者引用的药物筛选文章，根据药材主要分子与受体结合的能力，在原有配伍的基础上，尝试调整具体的配方比例。
当然，药物筛选等方法和体外实验一样，都只是一种提示，实际效果还是要临床检验，也要考虑到临床检验需要的人力、物力，和可能取得的效果，判断是否值得进行这样的改进。
· 药品说明书和研究为何完美对应？
有人质疑说，论文的“指标也很怪，主要指标就是后来药品说明书增加的那三个症状，但这三症状在诊疗方案里根本没提对应的治疗”。言下之意，似乎研究是为了在新冠疫情下推广药物“量身定做”的。
我查了下，以岭药业确实在4月14日就发布公告，称新说明书获批。说明书中的[功能主治]项增加“在新型冠状病毒性肺炎的常规治疗中，可用于轻型、普通型引起的发热、咳嗽、乏力”。媒体报道此事时说，在国家药监局网站查询“连花清瘟”，结果显示仅有以岭药业获批。
当时论文还没有正式发表，审批也需要时间，申请肯定要早得多，应该是基于刚完成的研究申请的。3月，钟南山等已经在公开场合多次提及连花清瘟，主要也是基于这项临床研究。
从时间上看，2月15日完成试验，到3月前有足够的时间得到初步结果。根据研究结果，申请新的说明书，一一对应也很正常，并没有先上车后补票的嫌疑。
前面提到过，“乏力和咳嗽的强度由病人主诉”，在没有盲法的情况下，确实有值得商榷之处，但这只是研究者们根据现实条件做出的选择，没有理由怀疑和说明书修改有什么关系。
至于诊疗方案里没有专门提及这三个症状，也很容易解释，毕竟诊疗方案的制定者们，与审批的国家药品监督管理局不是一套班子。
· 研究人员与连花清瘟胶囊的制造商以岭药业是何关系？
之前我们提到，在临床试验注册表上，申请人韩硕龙所在单位是以岭药业，“经费或物资来源”填的也是以岭药业。不过，看正式发表的论文中，“资金”部分里写的是，由国家重点研发计划“新冠肺炎应急项目”和广东省中医药局等提供资金，以及一些北京、河北、澳门大学等项目的资金。可见，就像作者在论文中所说的，以岭药业提供的应该只是试验药物。因此，在“利益冲突声明”部分，作者简单地写了“无”（None）。
还有人挖出钟南山曾与以岭药业的创始人吴以岭院士，曾共建“南山-以岭肺络联合研究中心”等等。然而，吴以岭、钟南山都是院士，研究中心很可能只是学术合作，没有证据证明存在商业行为。
论文里已经写明了由以岭药业提供药物，通讯作者之一还是以岭医院院长贾振华，引用的文章也有与以岭研究院相关的，根本没有要隐藏与以岭药业或以岭集团的关系。如果真要隐瞒什么利益冲突，谁会这么操作呢？而且，论文里还写了“无”利益冲突，可谓白纸黑字，如果真有利益冲突，哪天曝光了岂不是加倍的丑闻？谁会这么傻，给自己挖坑呢？
从医学上讲，试验设计、临床意义当然可以探讨，捕风捉影实在是没有必要吧。