2020年11月5日，中国保险行业协会与中国医师协会正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》(简称新规范)，自2021年2月1日实施，所有重大疾病保险合同按新规范施行，原旧规范重疾险停售。

 

此次重大疾病保险新规内容调整主要包括三方面：一是优化了分类，建立了疾病分级体系，引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级；二是增加了病种数量，适度扩展保障范围，定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围；三是扩展疾病定义范围，优化定义内涵，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。

从重大疾病保险新规可看出，它是对旧版到重大疾病保险的有效补充和完善，对于优化重大疾病保险品种，提高重大疾病保险覆盖面，让重大疾病保险惠及更多保险投保人等都将起到了重要作用。

 

具体看，重大疾病保险新规将在五方面发挥重要作用：首先，新规范将更加符合现代医学发展要求，使保险更加契合现实保险需要。因为旧版重大疾病保险规范是2007年制定的，经过十多年发展，随着人均寿命提高、重大疾病发生率改变、医疗水平提高等因素，出现了有关健康险、重疾险的许多规则确实与市场不相适应的情况，必须有新的重大疾病保险规范才能与现实生活中发生的各种重大疾病密切相联，也才能让重大疾病保险真正在现实生活中发挥保障作用，让参与投保而又身患重大疾病者获得更有力的商业保险支持。其次，保障范围进一步扩展，让更多投保者受益。比如在原有重疾定义范围的基础上，新增了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行了科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围，让参加重大疾病保险者能有较强的获得感，从而提高重大疾病投保者的积极性，激发重大疾病保险市场活力。

 

再次，赔付条件更为合理，使重大疾病投保者权益获得进一步提高。根据最新医学实践，放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施了切开心脏”，这样的新规范切实提高了保险消费者的权益保障，也能科学合理平衡保险机构与保险投资者之间的权益，有利推动重大疾病保险市场向更加规范化、可持续化方向发展。第四，使用的理赔标准更加客观、科学与权威，有利在最大程度上消除重大疾病保险中的矛盾。因为重大疾病保险新规范大都采用可量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明；如对恶性肿瘤分级，旧规范仅参考了世界卫生组织(WHO)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD)的恶性肿瘤类别，本次在原定义基础上，引入了世界卫生组织(WHO)《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范，最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义，有利化解重大疾病保险中保险机构与投保者之间的矛盾，可为重大疾病保险市场健康发展营造有利氛围。最后，对重大疾病的描述更加规范统一，有利于消除保险理赔中的阻力。如在人体损伤标准相关内容上，对旧规范中“肢体机能完全丧失”的表述，修改为使用行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T 0083-2013)中“肌力”的相关表述，描述更权威、更统一，消除广大消费者对于重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰，更加推动重大疾病保险的人生化与和谐化。